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Consultorio on line: Orientación psiquiátrica
Formulario de orientación psiquiátrica

Con estas preguntas nos darás información necesaria para poder darte una opinión correcta. Por favor, contesta las preguntas orientativas teniendo en cuenta lo siguiente:

a) Por favor, rellena todos los campos ya que son obligatorios.
b) La información que nos des debe ser lo más precisa y clara posible para que podamos evaluarte y así darte una opinión lo más adecuada y exacta posible a tu demanda.
c) Donde aparece el campo ‘Observaciones’, puedes realizar aclaraciones, agregados, etc., que te parezcan que no se han contemplado y que consideras importante comunicarle al profesional.




Datos personales

Dirección e-mail:
¿Quién escribe?
¿Quién tiene el problema?
Edad:
Lugar de residencia:


Haznos el favor de formularnos tu demanda:




Ahora describe lo más exhaustivamente tu problema:





Por favor, completa el siguiente cuestionario; las respuestas tienen datos de interés para el profesional. (Es posible que los datos que se te solicitan ya los hayas comentado, aún así ten la amabilidad de completar todo el cuestionario.)

1. ¿Desde cuándo estás en tratamiento psiquiátrico?




2. ¿Recibes medicación?

Sí
No


2.1. Por favor, descríbenos la medicación que has tomado diciéndonos el nombre y la dosis diaria de la medicación:




2.2. Ahora dinos la medicación que tomas actualmente teniendo en cuenta los datos que te solicitamos –si es la misma pasa al apartado (3)-

a) Nombre y dosis diaria de la medicación:




b) ¿Desde cuándo tomas esta medicación?




3. Haznos el favor de describirnos los efectos que sientes desde que tomas la medicación:


4. ¿Te han realizado pruebas complementarias?

Sí
No

Marca lo que corresponde:

Análisis de sangre
EEG
TAC Cerebral
RMN Cerebral
Tests psicológicos

Por favor, haznos una copia con un escáner de los ítems que hayas marcado afirmativamente y envíalos en un archivo adjunto. Si no puedes, señálalo en el apartado de observaciones y te indicaremos otro modo de envío para tener esta información a nuestra disposición.

Observaciones


5. ¿Has recibido tratamiento no psiquiátrico (psicológico, naturista, neurópata, etc.)

Sí
No


5.1. Descríbenos ahora cómo era o es el tratamiento que nos has referido anteriormente.




6. ¿Qué grado de satisfacción le darías al tratamiento psiquiátrico que realizas?




7. ¿Qué nivel de confianza le otorgarías al tratamiento psiquiátrico que realizas?




8. ¿Qué dudas quieres que te aclaremos?
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