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Consultorio on line: Orientación psicológica
Formulario de orientación psicológica

Con estas preguntas nos darás información para poderte dar una opinión correcta. Por favor, contesta las preguntas orientativas teniendo en cuenta lo siguiente:

a) Los campos marcados con asterisco son obligatorios. Por favor, rellénalos.
b) La información que nos des debe ser lo más precisa y clara posible para que podamos evaluarte y así darte una opinión lo más adecuada y exacta posible a tu demanda.
c) Donde aparece el campo “observaciones”, puedes realizar aclaraciones, preguntas, etc., que te parecen que no se han completado y que consideras importante comunicarle al profesional.



Datos personales

Dirección e-mail:*
¿Quién escribe?*
¿Quién tiene el problema?*
Edad:*
Lugar de residencia:*


Datos familiares

¿Nos puedes describir brevemente a tu familia?*




Motivo de consulta y otros problemas

1. ¿Podrías explicarnos detalladamente qué es lo que te pasa?*




2. Aparte de lo que ya nos has comentado, ¿qué otros problemas dirías que tienes? ¿Cuáles de ellos te preocupan más?




3. En el caso de que desapareciesen estos problemas que nos has comentado, ¿crees que desaparecerían tus preocupaciones, malestar, etcétera?




4. ¿Qué piensan de tus problemas las personas cercanas a ti?*




5. ¿Cómo repercute el problema en tu vida?*
 (En la relación con tu pareja, tus hijos, con otras personas; en el trabajo; en tu tiempo libre; en el cuidado de la casa.)


6. ¿Cómo afecta el problema a las personas que se relacionan contigo? ¿Cuánto tiempo y dedicación han de emplear los demás a causa de tu problema? ¿Qué tareas hacen por ti (comprar, ir a buscar a los niños)?


7. ¿Qué consecuencias a largo plazo crees que puede tener tu problema tanto para ti como para otras personas?*




8. ¿Ha habido periodos en que has estado libre de tu problema?*
Sí
No


8.1. ¿Cuánto ha sido el periodo de tiempo máximo sin el problema? ¿Qué sucedió para que el problema resurgiera?




9. ¿Qué información tienes acerca de tu problema? ¿Has intentado informarte por ti mismo? ¿Has recibido información de otras personas? ¿De quiénes?




10. ¿Por qué crees que esto te sucede a ti?*




11. ¿En qué porcentaje crees que la solución del problema depende de ti?*




12. ¿Hay alguien de tu familia que tenga algún problema similar al tuyo?*

Sí
No

12.1. ¿Qué parentesco tiene contigo y qué problema tiene?




13. ¿Qué expectativas tienes en torno a esta consulta?




Tratamientos previos

14. ¿Has recibido tratamiento previo? (psicológico, psiquiátrico, naturista, etc.)*

Sí
No


14.1. Descríbenos ahora cómo era o es el tratamiento que nos has referido anteriormente.




15. ¿Estás o has tomado anteriormente medicación?*

Sí
No


15.1. Indícanos fármacos y dosis.




Otras observaciones que quieras añadir




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